Auteur : Kaetor

Insuffisance rénale : Partie Filtre

Une différence entre le filtre à café et le rein ?

Je ne vous cache pas que faire du café… c’est plus facile que de filtrer du sang.

Pour le filtre à café,
le filtre laisse passer l’eau et une partie des grains de cafés mélangés à l’eau et le café (liquide) est prêt.

Pour le rein,

Le sang, c’est déjà un peu comme le café « prêt », c’est a dire qu’il y a déjà de l’eau et les grains dedans.

  1. Le filtre va créer de l’urine en laissant passer seulement une partie du sang (le reste va retourner dans la circulation générale).
  2. Le rein va ensuite faire du tri de ce qui va retourner dans le sang et de ce qui va aller dans les urines. C’est une étape de réabsorption.
Le filtre à café fait une sélection (Laisse passer ou non)
Mais le rein fait 2 sélections (Au niveau du filtre
et ensuite au niveau des tuyaux de tri qui vont jusqu’aux urines).

Cet article parle du filtre et présente les 3 grands types d’insuffisance rénale.
Pour les tuyaux, rendez-vous dans un autre article ultérieur.

Quel est le risque d’une insuffisance rénale ?

La filtration rénale permet :

  • D’éliminer ce dont on n’a plus besoin, ce qui peut être toxique
  • Tout en gardant ce dont nous avons besoin.

A un état d’équilibre où le rein n’est pas malade, il élimine en permanence des ions, des acides, de l’azote (urée), de l’eau et on mange/boit des ions, de l’azote (protéines), de l’eau et l’on produit des acides… donc tout se passe bien.

Dans le cas extrême (et fictif) où l’on retirerait les reins de quelqu’un , il n’éliminerait plus ces éléments et serait en surcharge de :

  • Sodium, avec une augmentation du secteur extra-cellulaire, des difficultés respiratoires liées à l’œdème pulmonaire.
  • Potassium, avec des conséquences notamment électriques (Arrêt cardiaque, troubles de conduction…).
  • Eau, avec des signes neurologiques (confusion, épilepsie…) liées à une hyponatrémie.
  • D’Acides avec signes là encore neurologiques (Somnolence, nausées) mais aussi cardiorespiratoires.
  • Et bien d’autres (urée notamment).
Si vous continuez de remplir une bouteille mais que vous ne pouvez plus la vider, cela risque de déborder.
L’insuffisance rénale peut « empêcher le corps humain de se vider ».

Qu’appelle t-on « insuffisance rénale » ?

On appelle une insuffisance rénale une diminution du débit de filtration.

C’est à dire qu’on regarde le nombre de volume (par exemple millilitres) qui passe au travers d’un filtre (filtration). Le filtre du rein s’appelle un glomérule, c’est donc le DFG : débit de filtration glomérulaire (sinon, on pourrait dire le débit qui passe dans le filtre du rein).

Comment voit-on une insuffisance rénale ?

Pour voir comment le filtre marche, on utilise la créatininémie, qui est un produit habituel du muscle. La créatininémie est :

  • Produite de manière constante et varie peu pour un poids de muscle donné.
  • Complètement filtrée par le rein et qui n’est pas réabsorbée après. Seul le rein l’élimine.

Ainsi, la seule chose qui peut influer sur la créatininémie de votre sang, puisque la production est constante, est son élimination rénale.

A masse musculaire constante, la créatininémie qui vient du muscle est produite de manière constante.

Donc, on conclut que :
Augmentation de la créatinine
= diminution de l’élimination de créatininémie
= insuffisance rénale.

3 grands types d’insuffisance rénale :

1) Insuffisance rénale fonctionnelle

L’insuffisance rénale fonctionnelle c’est quand il y a moins d’arrivée de liquide.
Le rein n’est pas malade mais filtre moins.

Quand il y a moins de débit sanguin (arrivée de sang au rein) c’est parce que :

  • Il y a moins de liquide ? (Déshydratation extracellulaire / saignement).
  • Le liquide n’est pas dans les tuyaux ? (Hypoalbuminémie)
  • Le liquide est dérivé dans un autre secteur de tuyaux (Hypertension portale).
  • Le liquide n’est pas envoyé suffisamment fort (Insuffisance cardiaque –> Syndrome cardiorénal).
    Plus de détail dans l’article « insuffisance rénale fonctionnelle » (en construction)

2) Insuffisance rénale obstructive

Un obstacle sur les voies urinaires (A partir de l’uretère) entraînera une
hyperpression qui empêchera la filtration glomérulaire.

Pour savoir si c’est bouché, il faut faire une échographie des voies urinaires. Cette échographie voit la dilatation des voies urinaires, qui témoigne de l’augmentation de pression dans les voies urinaires et donc de l’obstruction.


Si les 2 reins fonctionnent normalement, celui qui n’est pas obstrué peut « compenser » et de ce fait il n’y a pas d’insuffisance rénale.

Exemple de l’occlusion des uretères.
Lors d’une insuffisance rénale aiguë, la règle théorique
est de toujours faire une échographie pour éliminer une obstruction.

En cas d’obstacle sous vésical (Prostatique par exemple), la dilatation peut être bilatérale. Cela donne donc une insuffisance rénale.

Insuffisance rénales organiques :

Il y a 3 causes principales d’insuffisance rénale organique :

  • Glomérulaire, le filtre est malade.
  • Tubulo-interstitielle : les tuyaux sont malades.
  • Vasculaire : Les vaisseaux qui vont au rein sont malades

On ne va parler que du filtre, et on laisse les insuffisance rénale tubulaires et vasculaires pour d’autres articles peut-être ?

Notre ami le Glomérule = Filtre rénal

L’origine du mot « glomérule » est « pelote de laine ». C’est l’endroit où le sang devient « urine primaire ». La transition entre le rouge (sang) et le jaune (urine).

C’est à cet endroit que la baisse du débit définit l’insuffisance rénale.

Laisser passer ou ne pas laisser passer ?

Ce qui peut paraître contre-intuitif, c’est qu’une maladie du glomérule puisse laisser passer trop de choses (Par exemple des protéines et des globules rouges) alors que le débit de filtration (notamment de la créatininémie) est faible, et que les petits éléments (Eau et sodium) peuvent encore passer (diurèse conservée).

Un peu comme si votre filtre à café avait des trous assez grands pour laisser passer les grains de café mais pas assez pour laisser passer l’eau… étrange…

En temps normal, le glomérule marche bien laisse passer les électrolytes, la créatininémie mais pas les protéines.

Lors d’une maladie glomérulaire :

Le glomérule peut laisser passer des choses anormales (Protéines / globules rouges) en continuant sa fonction (filtre la créatinine). C’est le cas par exemple dans un syndrome néphrotique « pur », qu’on verra plus tard.

On peut avoir un glomérule anormal qui laisse passer des protéines mais qui continue de laisser passer le reste. Il n’y a pas d’insuffisance rénale organique dans ce cas.

Le glomérule peut également laisser passer des choses anormales mais ne plus être capable de laisser passer des éléments importants (Créatininémie / eau et ions). Cela peut donner une insuffisance rénale organique ou une diminution de la diurèse.

Selon l’atteinte de la fonction rénale, la créatininémie et même l’eau / ions peuvent ne plus être filtrés.

Dans les maladies rénales non glomérulaires, il peut y avoir moins de filtration, moins de création d’urine mais le filtre n’est pas perméable à des élements anormaux (protéines / globules rouges).

De quoi a t-on besoin pour rechercher un syndrome glomérulaire ?

  • Une bandelette urinaire (Protéinurie / hématurie)
  • Une prise de la pression artérielle (Recherche d’HTA)
  • Et votre doigt pour palper les oedèmes.
Facile d’être un beau gosse / une belle gosse du glomérule !

Vous pouvez tous rechercher simplement une maladie glomérulaire. Au vu de la richesse des signes pouvant orienter vers le glomérule, il est important de le faire car on évoquera les autres maladies en l’absence de ces signes.

J’expliquerai le mécanisme des Oedèmes des membres inférieurs (OMI) dans un autre topo mais les OMI sont en partie la conséquence de la perte d’albumine dans les urines.

Anatomie du glomérule :

Le filtre glomérulaire comporte, pour faire simple, 3 parties :

  • Une couche de cellules vasculaires endothéliale, comme celle au contact du sang.
  • Une deuxième épaisseur faite de membrane basale, protéique, non cellulaire.
  • Une dernière couche de podocytes, des cellules dont les espaces « entre les pieds » sont les trous du filtre.
Le glomérule a 3 couches. C’est endroit où le sang est filtré.

Ici, le filtre représente le glomérule. Mais en réalité il est plus complexe.

Le sang arrive par l’intérieur des branches des artèrers rénales et ce qui doit être filtré passe les 3 couches à partir des capillaires rénaux.

Le filtre est en fait constitué de 3 couches : Endothélium, Membrane basale et Podocytes.

Après avoir passé les 3 couches, on obtient déjà de l’urine, qui est l’urine primaire, celle qui n’a pas encore subit les réabsorption des tubules. L’urine arrive dans une chambre qui s’appelle la « chambre urinaire » (surprenant !).

A gauche, le sang.
La chambre urinaire contient la production d’urine après filtration.
A droite, c’est la suite du voyage de l’urine vers les tubules.

En réalité, quand on regarde une coupe de glomérule on peut voir plusieurs tranches de vaisseaux, qui sont collés ensemble par le « mésangium » (Méso- « milieu » -angium « vaisseaux »).

Le mésangium est au milieu (méso) des vaisseaux (angium). Il contient des cellules.

Les capillaires que l’on voit en coupe au milieu sont l’enroulement de vaisseaux qui viennent en fait de 2 artérioles qui vont se diviser en capillaires :
– Artériole Afférente qui Arrive vers le glomérule.
– Artériole Efférente, « Et ça repart »

Voyez vous une pelote de laine quelque part ? (Allez, avec un peu d’imagination…).

Pelote De Laine Pourpre De Fil Isolé Sur Blanc | Photo Premium

Le cortex rénal (la partie la plus périphérie) ressemble un peu à ça…

Tous ces glomérules…
Je peux comprendre que cela vous fasse peur…

Maladies glomérulaires :

Les maladies glomérulaires sont en lien avec les différents éléments du glomérule :

  • Les capillaires
  • Les podocytes.
  • La membrane basale.
  • Les cellules épithéliales.
  • Les cellules mésangiales.

Quand on est devant une maladie glomérulaire, l’étude de la morphologie du glomérule par une biopsie permet d’avoir des informations sur la cause et donc sur les traitements.

Les dépôts :

Des protéines peuvent se déposer anormalement dans le glomérule, d’un côté ou de l’autre de la membane basale glomérulaire, dans le mésangium…

Des dépôts dans le filtre peuvent causer des maladies glomérulaires.

Ces dépôts peuvent être présents de manière non spécifique (accumulation de substances glycosylées dans le diabète, anticorps et antigènes qui se sont perdus…) ou peuvent être des anticorps dirigés contre la membrane basale glomérulaire ou d’autres éléments du glomérule (maladie de Goodpasture, Maladie de berger).

Les proliférations

Les cellules glomérulaires peuvent proliférer sous l’influence de certaines maladies, notamment inflammatoire. Les proliférations peuvent interesser les cellules mésangiales, les cellules endothéliales ou les cellules épithéliales..

Le cas de la prolifération épithéliale est particulièrement sévère, menaçant la fonction des reins (et la survie du patient) si elle n’est pas traitée rapidement.
La prolifération cellulaire a un aspect de « croissant extracapillaire »

Une prolifération Extra-Capillaire des cellules
Il s’agit d’une urgence diagnostique et thérapeutique sinon le patient va perdre son rein.
On voit un « croissant » de cellules épithéliales se déssiner autour des capillaires

En conclusion :

Le rein filtre le sang (filtration) et récupère des choses de l’urine vers le sang (Tri), il fait donc 2 actions pour produire l’urine définitive.

L’insuffisance rénale = la baisse du débit dans le filtre, c’est à dire du nombre de volume de liquide qui passe dans le filtra par minute.

Quand le sang n’arrive pas au rein, il filtre moins. Cela cause une insuffisance rénale fonctionnelle.

Un obstacle des voies urinaires peut causer une insuffisance rénale obstructive.

Et il y a les insuffisance rénales organiques quand le rein est malade.

Parmis elles, la recherche d’une pathologie glomérulaire est indispensable. On le fait simplement avec BU + prise de la presion artérielle + recherche d’oedèmes.

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Apprendre plus vite (partie 1) : mettre les connaissances dans des sacs.

Notre cerveau est limité. Je sais, c’est pas très vendeur. Mais il y a des manières de faire qui améliorent son efficacité.
Notamment, le découpage et le classement de l’information a un impact sur l’apprentissage et la récupération des informations apprises.

Le sentiment de finition

On peut avoir l’impression d’avoir avancé plus après avoir travaillé peu (45minutes pour faire un petit chapitre) qu’après avoir travaillé plus (2heures pour faire une plus grosse partie).

Cela dépend de l’objectif que nous nous sommes donné avant d’aller travailler.

Se prévoir de réviser « toute une matière » (Genre « Aujourd’hui je fais la neurologie ») en une après-midi se soldera le plus souvent par une fatigue et également par le sentiment de ne pas avoir réussi parce que l’objectif était trop volumineux.

Le sentiment de réussir est important car il vous tient lié positivement à ce que vous apprenez et vous permet de rester motivé.

Il est donc mieux de réaliser jusqu’au bout des petites parties que de s’arrêter au milieu de gros blocs.

Puisque nous avons besoin de finir, nous devrions choisir des tâches que nous sommes capables de finir pour répondre à ce besoin.

La plupart des matières (voire même certains cours) sont tellement long qu’il y a un intérêt à les faire en plusieurs fois en se donnant comme objectif une partie du travail pour apprendre mieux.

Couper en petites parties permet de mieux diviser le travail, de plus souvent le finir et donc c’est plus motivant.

« At least reduce the list » /
Au moins réduire les listes

La médecine comprend beaucoup de listes à apprendre.

Ces listes, ce sont les causes des maladies, les examens à prescrire, les traitements… Et après avoir appris, l’utilisation de ces compétences passe également par des listes.

Indépendamment des autres paramètres, plus la liste est grande plus il est difficile de l’apprendre. Et de plus, de retrouver l’information spécifique dont on a besoin plus tard.

On peut plus facilement compter et retrouver les boules que l’on cherche quand elles sont rangées.

Réduire les listes au quotidien :

L’apprentissage n’est pas seulement l’affaire des études : Tous les jours dans votre pratique, vous avez besoin de retenir des informations sur le court terme pour les comprendre et ensuite agir.

Rendre l’information plus utilisable permettra une meilleure efficacité au quotidien. Et également pour vos interlocuteurs qui sont des humains comme vous (à priori).

Devinez ce qui est le plus facile à retenir pour vous ou votre interlocuteur quand vous lui présentez un patient…

Les modèles et les plans :

Les modèles sont des représentations de la réalité qui permettent de raisonner.

Pendant un temps je fus contre les modèles, de peur de ne pas « tout prendre en compte » et que « cela corresponde pas assez à la réalité. »

Mais après réflexion, notre mémoire ayant des limites, l’utilisation de procédés pour se souvenir mieux même de choses incomplètes peut valoir le coût.

Les plans sont une sorte d’organisation, qui peuvent être notamment des modèles.

Ces modèles peuvent servir de « Sacs » pour vos connaissances :

Nous avons déjà, dans nos cours de médecine, des « plans »/ »sacs »/ »modèles » qui nous aident à retenir. Mais quelquefois certains sont plus adaptés que d’autres.

Dans la plupart des cours, on a le plan :

  • Définitions
  • Épidémiologie
  • Physiopathologie.
  • Clinique
  • Examens complémentaires
  • Diagnostic différentiel
  • Traitement
  • Surveillance

Moyen mnémotechnique : Juste des sacs ?

Quand on pense à la mnémotechnique, on pense au moyen le plus couramment utilisé qui est l’acronyme. Il y a d’autres moyens mnémotechniques que j’aborderai dans un autre article, qui ont leurs forces et leurs faiblesses.

SARCOÏDES : Pour retenir les multiples atteintes d’organe.

Les avantages de ce genre de moyens mnémotechniques sont :

  • L’indiçage : Chaque lettre permet de retrouver plus facilement le concept qui y est lié.
  • Permet de retenir des choses sans logique (que la personne qui peut expliquer la logique de pourquoi la sarcoïdose touche ces organes là et pas les autres m’envoie un mail !) comme c’est le cas dans plein de maladies notamment systémiques.
  • C’est une manière de faire des sacs, c’est une sorte de plan pour apprendre plus facilement. Chaque lettre correspond à un compartiment.

Le mieux est qu’un moyen mnémotechnique de ce style soit exhaustif, c’est à dire qu’il permette de retenir toutes les infrmations sans en oublier. Mais ce n’est pas toujours possible ou cela demande plus de temps pour le créer.

Quel est le meilleur plan ?

Le meilleur plan c’est d’avoir un plan.

C’est sûr qu’il y a des plans plus efficaces pour certains cours que d’autres, mais comme beaucoup de concept en mémorisation cela dépend de chaque personne.

Deux modèles que j’utilise pour apprendre et enseigner :

Ces modèles sont utilisés spontanément par une grande partie d’entre nous.

1) Modèle Quantitatif.

Ce que vous avez sur votre compte en banque dépend de l’argent que vous gagnez et de ce que vous dépensez.

Quand on manque de quelque chose, c’est que …

  • Soit on en n’a pas assez « créé »
  • Soit on l’a perdu
  • Soit il n’est présent mais pas au bon endroit.

Si vous regardez votre compte en banque et que vous n’avez pas beaucoup d’argent :

  • C’est peut être que vous n’en gagnez pas assez.
  • Ou que vous en dépensez trop.
  • Ou qu’en fait il est sur un autre compte.
Modèle quantitatif :
La quantité de quelque chose dépend de la part de gain ou de perte.
Cela vaut pour l’argent, les globules rouge, le potassium, le sodium…

Le modèle quantitatif est le plan « Gains / pertes » qui permet de classer les informations quantitatives c’est à dire ce que vous pouvez chiffrer.

Pour utiliser ce modèle vous avez besoin :

  • De savoir les conséquences de l’augmentation ou de la diminution de la variable pour comprendre les enjeux.
  • De savoir comment elle est régulée ou modifiée dans l’organisme. C’est la partie qui demande de connaître les bases physiopathologiques.
  • Puis de s’intéresser à l‘augmentation et la diminution de chaque variable.

Voici les cours dans lesquels ce modèle peut être utilisé :

Pour le ionogramme : Hypokaliémie / Hyperkaliémie, Hypercalcémie / Hypocalcémie, Hyperhydratation / Deshydratation, Hypoglycémie / hyperglycémie.

Pour l’hématologie : Cellules (Anémie / Polyglobulie, Hyperleucocytose / Neutropénie, Thrombopénie/thrombocytose), Hémostase (« Hypocoagulation »).

Autres variables biologiques : Ferritinémie, Bilirubine…

Variables cliniques : Amaigrissement / prise de poids, Hypotension / hypertension.


Modèle quantitatif pour le globule rouge (exemple)

  • A quoi sert le globule rouge ?
    • Du coup, qu’est-ce que cela fait si on en n’a pas assez ?
  • Comment est-il produit ?
    • Comment fait-on pour savoir si la production est normale ou anormale ?
    • Quelles sont les causes d’anomalie de production ?
    • Traitements des anomalies de production ?
  • Comment peut-il être « perdu » ?
    • Comment fait-on pour savoir si les globules rouges sont perdus ?
    • Quelles sont les causes des pertes de globule rouge ?
    • Traitements des causes des pertes de globule rouge.
Anémie = Moins de d’hémoglobine / globules rouges.
Toute l’anémie est dans ces 3 grandes causes.

2) Modèle chronologique

Le modèle « Passé, présent, futur » est connu de tous. Tout est inséré dans une chronologie. Il y a un passé / origine / cause, un présent et un futur / conséquence.

Ce modèle peut être utilisé pour tous les Items et les problématiques puisque toute chose a une chronologie.

L’avantage de réfléchir en tant que chronologie est de bien connaître les enjeux d’une maladie.

Si on prend l’hypertension artérielle par exemple

Exemple simple avec HTA.
Le modèle chronologique permet simplement d’avoir une carte large et de vite voir les enjeux d’une maladie.

La Mind Map / cartes mentales.

Les cartes mentales sont des représentations visuelles de parties et de sous-parties liées à un concept.

Créer une Mind Map permet de classer les informations de manière logique. En réfléchissant à la manière d’agencer les informations, on les apprend déjà !

Du fait de l’organisation en « grappes » (Une division va donner d’autres divisions qui vont donner d’autres divisions) il est beaucoup plus facile de retrouver toutes les informations au final.

En revanche je ne conseille pas d’apprendre à partir de Mind Map d’autres personnes (déjà faites) car il est plus important de faire le cheminement par soi-même.

Même si notre mémoire visuelle permettra d’avoir un tableau de bord, ils est plus important d’avoir fait les liens logiques soi-même.

On peut en revanche comparer à des Mind Map existantes après avoir fait la sienne.

Vous pouvez ouvrir cette image dans une autre fenêtre pour mieux voir.

Pour la restitution de connaissances, faire cette mind map à partir des premiers embranchements et écrire chaque partie peut être un bon moyen de savoir où l’on a des difficultés pour revoir.

En conclusion :

  • Un moyen simple de mieux apprendre est de réduire les blocs d’informations.
    « At least reduce the list »
  • Une information classée s’apprend mieux, et se retrouve plus facilement.
  • Il y a plein de manières de classer les informations. Les meilleures sont celles qui vous parlent le plus.
  • Le fait de réfléchir au classement des informations, c’est déjà un apprentissage.
  • Les Mind Map permettent une représentation plus facilement utilisables des informations classées.

Kidnapping d’un repos de garde

L’hôpital comme d’autres structures professionnelles est un lieu de pressions.

D’origine humaine, du système ou des situations rencontrées, elles peuvent amener à des moments difficiles à vivre et apparemment « sans solutions ».

Voyons au travers de l’image d’un Kidnapping contre rançon (rien que ça!) que nous pouvons changer notre stratégie pour faire face aux pressions.

Scenario fictif (mais possible) :

Le grand chef d’un service convoque ses internes au premier jour de stage.

En plus des informations usuelles, le chef annonce à ses internes qu’ils ne doivent pas prendre leur repos de sécurité.

C’est à dire qu’après les 24heures de travail en semaine ou une nuit de travail, il sera « mal vu » d’aller dormir.

Et le grand chef laisse entendre que, si quelqu’un prenait ce repos de sécurité, il pourrait ne pas avoir de poste dans son service après son internat.

Cela ressemble grandement au scenario du kidnapping contre rançon

Analyse du Kidnapping

Ce que représente cette rançon :

La rançon demandée par le chef de service dans ce cas fictif est le repos de garde, appelé aussi « repos de sécurité ».

On peut citer quelques avantages et inconvénients à respecter le repos de garde.
Même si de travailler sans se reposer peut arranger le service au court terme (et encore, s’il n’y a pas d’erreurs), au long terme la mauvaise ambiance et la fatigue qui retentissent sur le moral, la motivation, l’apprentissage… ne seront pas positifs pour le service.

6 mois sans dormir convenablement c’est long…

Si certains seront tentés de payer la rançon « pour favoriser son parcours professionnel » ou « pour le service » ou « pour les patients », il faut bien avouer que dans tous les cas il y a un incohérence, non ?

Un ravisseur armé ?

Le ravisseur (dans ce cas fictif, le chef de service) va devoir montrer qu’il est bien armé pour faire pression. Il a besoin d’être crédible pour faire pression.
Méfiez-vous des rumeurs et ne les alimentez pas sans faits : Vous pourriez donner de la force aux menaces d’un ravisseur.

Les rumeurs peuvent augmenter la menace liée au fait de défendre ses droits.

S’il y a déjà eu ce genre d’évènement, il peut être intéressant de savoir comment cela s’est RÉELLEMENT passé.

Etait-ce bien la même situation ? Comment s’est défendue la victime ?

Si quelqu’un ne s’est pas défendu (parce qu’il n’avait pas les ressources pour le faire) cela pourrait être différent pour vous. Et cela pourra appuyer votre argumentaire. Il est (fort) possible que le chef n’ait pas le pouvoir de vous empêcher de continuer votre vie.

Un autre danger que vous pouvez craindre (à raison comme à tord selon les situations) est la réaction de vos collègues.

Malgré la pression ressentie également par les autres internes et chefs, il peut arriver qu’ils cautionnent directement ou indirectement ce genre de violences.

D’autres souffrent également de la situation et veulent que cela change, parmi les collègues, vos chefs, etc.

La position, le « pouvoir », l’ « influence », et les menaces ne devraient
pas vous retirer le droit de dormir après 24heures d’éveil.
C’est de la maltraitance et personne ne la souhaite vraiment.

Est-ce que le chef est un « con » ?

Je rappelle tout d’abord qu’expliquer n’est pas justifier. Quelque soit la pression sur le chef, ce n’est pas une raison pour maltraiter les gens.

Mais en dehors de rationalisations déplorables qu’il exprimera (« A notre époque, on n’avait pas de repos de garde », « vous avez choisi de faire médecine pour travailler »…) le chef a ses raisons d’agir qu’il n’exprime pas forcément.

S’il y avait assez de monde pour faire tourner le tableau de garde et soigner les patients sans que personne ne se fatigue, le chef n’aurait aucun intérêt à priver les gens de sommeil et profiter au maximum des gens jusqu’à leur épuisement.

Il est (fort) probable que votre chef lui même soit sous pression et en manque de sommeil. Et dans ce cas, une opposition directe n’aura pas forcément de bons résultats. Le combat à mener n’est PAS CONTRE une PERSONNE mais POUR une amélioration de la SITUATION.

Connaitre ses armes :

Les internes reçoivent peu d’informations sur les recours possibles en cas de non respect de leurs droits.

La définition du harcèlement et vos recours possibles :
(https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F2354).

N’étant pas moi même dans le domaine du droit, je ne fournis pas de réponse exhaustive mais invite simplement ceux qui subissent des pressions à regarder les alternatives possibles pour lutter contre le harcèlement.

« Le harcèlement moral se manifeste par des agissements répétés susceptibles d’entraîner, pour la personne qui les subit, une dégradation de ses conditions de travail pouvant aboutir à : une atteinte à ses droits et à sa dignité, une altération de sa santé physique ou mentale, ou une menace pour son évolution professionnelle. »

(Je pense que l’on est clairement dans ce cas)

« Si vous êtes victime de harcèlement moral dans le secteur public, vous pouvez bénéficier de la protection de la loi, que vous soyez fonctionnaire titulaire, contractuel ou stagiaire. Ces agissements sont interdits, même en l’absence de lien hiérarchique avec l’auteur des faits. »

Les recours possibles en cas de harcèlement :

  • Alerter le CSE et les représentants du personnel
  • Alerter l’inspection du travail
  • Médiation
  • Saisir le conseil des prud’hommes
  • Saisir le juge pénal

Concernant le repos de sécurité

En cas de non respect, l’interne peut :

  • Saisir conjointement le directeur de sa structure d’accueil ou le responsable de son stage extrahospitalier, le directeur de l’unité de formation et de recherche et le président de la commission médicale d’établissement de la structure d’accueil, pour examen de sa situation individuelle;
  • Saisir le directeur général de l’agence régionale de santé de la région dans laquelle se situe son unité de formation et de recherche d’inscription en cas de désaccord persistant (les internes et les assistants des hôpitaux des armées saisissent l’autorité militaire compétente).
    Cité de « Saisine des instances locales et régionales (art. R.6153-2-4 du CSP)« 

Vous n’avez pas l’habitude de vous défendre et on ne vous a jamais enseigné comment faire (ce qui est probablement le cas pour la majorité des médecins) ?

Dans ce cas, les syndicats peuvent vous aider à vous faire entendre si les moyens conventionnels de discussion ne suffisent pas ou vous paraissent difficile.

Il y a des solutions pour vous aider à vous défendre

A quoi sert-il de connaître ses moyens de défense ?

S’opposer peut être difficile à vivre, et je me doute que malgré nos moyens de défense on ne veuille pas les utiliser. Je sais que des gens jouerons un jeu avec des règles inacceptables plutôt que de s’opposer du fait de la peur des conséquences et de l’énergie que cela demande.

Mais le fait de savoir que vous pouvez contacter des personnes, que vous avez la possibilité de vous défendre et faire valoir vos droits est un moyen de diminuer la charge émotionnelle de la situation. Vous avez une porte de sortie si la situation n’est pas supportable. Je vous invite d’ailleurs à l’utiliser avant que la situation soit trop difficile.

On a peur des conséquences de s’opposer, mais quelles sont les conséquences de la situation ?

A quoi ressemble votre avenir ?

Du fait des horaires de travail, de l’exigence de la médecine, on ne réfléchi que peu aux avantages et aux inconvénients de notre métier. On « suit le mouvement ».

Mais où va t-on ?

Interne, votre chef vous a dit que ce qui était important c’était d’avoir une spécialité de prestige ? D’être reconnu ? De publier ? De voir des cas « intéressants » ?
Mais au bout de 5ans/10ans où vous avez payé le prix de faire « tout ce qu’il fallait » il faut encore être toujours intéressé par la récompense finale (incertaine).

Ce que l’on vous montrera comme « attractif » ne correspondra pas
forcément à ce que vous souhaitez faire dans votre vie.

L’objet de la rançon : votre poste futur et votre avenir professionnel

La première chose est qu’il est inutile de donner une rançon à un ravisseur qui ne vous donnera pas ce que vous voulez. Sinon c’est juste du gâchis.

Cet avenir professionnel hypothétique, même si vous êtes sûr que c’est cela qu’il vous conviendra, le chef peut-il vraiment vous le donner ? Même si vous en payez le prix ?

En réalité, même un chef de service à la fois influent et sincère n’a pas toutes les cartes en main. Il peut vous promettre monts et merveilles et ne pas être capable finalement de vous donner ce qu’il a promis. Alors si en plus il n’était pas sincère… Quelles sont vos chances ?

Quelquefois, on peut être amené à donner une rançon à un ravisseur qui menace un mannequin de bois avec un pistolet à eau…

Que va t-il se passer dans le pire des cas ?

Ensuite, il est très important de connaître vos possibilités dans « le pire des cas ».

Si quelqu’un semble prendre votre avenir en otage, réfléchissez à toutes les possibilité de faire sans son aide.

Est-ce que d’autres opportunités sont possibles ? D’autres endroits / d’autres manières d’exercer ?

Une fois que vous avez les différentes possibilités en tête, il sera plus facile de penser sereinement et de défendre vos intérêt.

En conclusion :

Il peut être difficile de défendre ses droits, surtout quand on a l’impression que quelqu’un contrôle votre vie et que vous n’avez pas le choix.

En réalité, vous avez le choix, la question sera plutôt du coût que vous voudrez / pourrez payer. Il faudra donc remettre en perspective ce que vous souhaitez vraiment par rapport au prix à payer.

On vous montrera toujours un prix à payer plus élevé que la réalité.. Le principal obstacle sera la communication avec les autres acteurs du système, qui cautionnent parfois le harcèlement même quand ils en sont victimes.

Cherchez du support (Connaître la loi, prévenir les responsables pédagogiques, discuter avec les autres soignants qui ne sont pas d’accord avec la situation, communiquer avec les syndicats) pour votre démarche car se battre demande de l’énergie.

Risques perçus des traitements.

Les effets secondaires

Traiter un patient, c’est échanger les effets secondaires de traitements contre l’amélioration ou la guérison d’une maladie.

Les effets secondaires, c’est l’effet négatif d’un traitement que l’on accepte du fait du bien que le traitement va procurer au patient.

Cela n’a pas de sens de montrer un seul des 2 effets sans montrer l’autre pour comparer.

Le travail du médecin c’est donner le traitement dont la balance bénéfice-risque est la meilleure pour le patient.

Sa représentation de la situation prend en compte 1) le traitement (effets positifs et négatifs) 2) la maladie du patient et 3) le patient pour choisir.

Maladie contre les traitements :
La situation idéale où l’on peut peser les risques de la maladie,
les effets positifs et négatifs du traitement pour prendre la meilleure décision.

Déséquilibre des Informations.

Le patient est libre d’accepter ou pas les traitements qu’on lui propose.
Mais le problème est que, dans sa décision, le poids de chaque élément est changé par ses connaissances, ses représentations et ses peurs…

Le patient peut voir en plus gros les effets secondaires et seulement voir une partie des bénéfices du traitement ou de la réalité de la maladie. On peut alors comprendre son refus.

C’est pour cela qu’en tant que soignants, nous avons le devoir :

  • D’informer les risques de la maladie.
  • Expliquer les effets positifs d’un médicament.
  • Mais également les effets négatifs d’un médicament.
  • Reconnaître quand on ne sait pas, puisque il y a plein de choses que l’on ne sait pas individuellement ou même dans la communauté médicale et scientifique.

L’illusion de connaissance

Quotidiennement, des personnes donnent leur avis, répètent ce qu’ils ont entendu dire par leurs voisins et ont une opinion sur les traitements alors qu‘ils n’ont qu’une partie des informations ou des informations basées sur des déclarations, sans preuve.

On a tous des « connaissances » sur plusieurs sujets. Qu’on regarde sur internet ou dans des livres, dans des vidéos, la confiance que l’on peut avoir dans les informations dépend de leur source. Mais si cela confirme ce que l’on veut entendre, si ça va dans « notre sens », on ne vérifie pas toujours en profondeur la force des arguments.

C’est vrai que j’ai toujours détesté la coriandre…

Après que nos patients aient énoncé leurs arguments et entendu notre réponse, certains jouent la carte du « Chacun son point de vue« .

Ce qui correspond à « Mes arguments sont du même niveau que les vôtres » mais qui est un moyen en fait de défendre une position quand il est difficile d’argumenter.

En tant que médecin, je suis prêt à faire confiance à des informations qui contredisent celles que j’ai, si les preuves qui les supportent sont solides.

Mais dans l’immense majorité des cas, le point de vue de « quelqu’un qui se renseigne » sera moins fiable que celui du médecin.

« Chacun ses opinions » quand il n’y a de risques pour personne…
Il est mieux de suivre le point de vue d’un expert quand il y a des enjeux importants.

Que penser du point de vue d’inconnus sur internet (même nombreux) qui ne disent pas l’origine de leurs informations ?

La peur rend nul en statistiques

Les informations peuvent être angoissantes, et en plus on ne sait pas bien les « peser » le poids des risques quand on a peur. On donne plus d’importance à ce qui parait « grave » et notre esprit se focalise sur le négatif.

On oublie que dans la très grande majorité des cas ça se passe bien.

Donner des informations trop précises et inutilisables serait un bon moyen… de mal soigner les patients. Nous devons alors trouver le bon dosage de nos informations.

Le médecin donne des informations limitées sur les symptômes fréquents et sur les complications graves.

La peur de l’incertitude et l’inconnu

Un reflexe de survie peut nous pousser à considérer que chose de nouveau est dangereux jusqu’à preuve du contraire. On s’en méfie et on le fuit.

Si on est toujours vivant, après la « période d’essai » de la nouveauté, on va commencer à la tolérer. Mais cela nous demande du temps.

La Tour Eiffel vue depuis le Trocadéro | La tour Eiffel, ini… | Flickr
On aurait pu lire : « Un ingénieur a construit une tour dangereuse à la va vite ! »
Beaucoup de gens ont eu peur de la chute de la Tour Eiffel lors de sa construction.

A l’inverse, la sonnette d’alarme peut « s’épuiser » si on est souvent confronté à quelque chose même si c’est dangereux.

Plus on est exposé à quelque chose sans qu’il y ait de danger, moins on en a peur .C’est bon moyen de traiter des peurs trop intenses et gênantes dans la vie des patients atteints de phobies.

Le nouveau ne fait pas toujours peur

Quand un « nouveau » téléphone portable sort, personne ne se dit « Non, celui là, il va être dangereux », « on n’a pas assez de recul sur sa dangerosité ».

Quand un « nouveau » vaccin est produit, là tout est différent. La question de la dangerosité se pose. Pourquoi ?

Je pense que avons une proximité quotidienne avec les téléphones que l’on n’ a pas avec les vaccins… et que l’image des vaccins (« ces piqûres fabriquées par des laboratoires obscurs ») peut être modifiée par les discours médiatiques.

De quoi avons nous le plus peur ?
D’un nouveau portable quand nous en voyons 365jours par an ?
Ou d’un nouveau vaccin auquel on est exposé une fois tous les quelques mois / quelques années ?

Laissez moi mes libertés / choix sur ma vie !

Accepter ou refuser sont des choix. Et l’on n’aime pas être privé de choix, notamment concernant notre santé.

En tant que médecin, nous choisissons de respecter le choix des gens (c’est également notre devoir), sauf si leur maladie les empêche de décider pour eux-même, notamment dans les situations urgentes.

Troubles cognitifs, maladies neurologiques et maladies psychiatriques peuvent empêcher les patients de prendre les bonnes décisions pour eux même.

Dans les cas où les personnes sont capables de décider pour eux même, le choix personnel pose un problème moral quand on implique d’autres personnes.

Et si ne pas traiter sa maladie, de ne pas se vacciner avait un impact sur les autres ? En médecine comme ailleurs, quand on est « capable » on devient également « responsable ».

Il y a des situations où vous n’impliquez personne d’autre que vous…
…et d’autres où les conséquences sur les autres sont réelles

Le but n’est pas de culpabiliser les gens, mais de faire voir les conséquences possibles et dire qu’on est disponible pour aider à régler les problèmes.

ça ne se voit pas = ça n’existe pas

Si on avait un cancer ou un AVC à la première cigarette fumée, personne ne fumerait.

On est motivé à agir face à des problèmes visibles et évidents et pas face à des problèmes invisibles. Le problème c’est que le futur n’est ni visible ni évident.

Pourtant, quand elles existent, les actions de prévention sont les plus efficaces pour améliorer la santé (dans le futur).

Mais accepter une contrainte, quand il n’y a « pas de problème » pour (peut-être) éviter un autre problème ? Mon cerveau trouve ça bizarre…
Si on a une (bonne ou mauvaise) raison d’éviter la contrainte alors que le problème est flou… autant éviter la contrainte !

Difficile de voir ce qui est dans le futur / invisible et qui nous met mal à l’aise.
Alors si en plus c’est contraignant d’agir… autant fuir ou nier.

Nous allons devoir expliquer plus et expliquer mieux dans ces cas. Il faudra rester Zen malgré les mécanismes de défense des gens pour poursuivre le dialogue et leur permettre de faire les bons choix.

En conclusion :

  • En tant que médecins, on choisi de donner un traitement assurant le meilleur bénéfice au patient pour sa santé.
    Ce bénéfice prend en compte le patient, la gravité de la maladie, les effets positifs du traitement et ses effets secondaires.
  • Les patients ont une vision des situations médicales moins complète que celle des médecins. D’un côté comme de l’autre on peut quelquefois l’oublier.
    Le médecin doit aider le patient à compléter les « trous » et le patient devrait apprendre critiquer les sources des informations.
  • Certaines maladies empêchent d’accepter les traitements.
  • Les nouvelles choses font peur et les choses « banales » font moins peur.
  • Les conséquences au long terme ou invisibles nécessitent plus de d’explications parce qu’elles sont moins évidentes… Surtout quand il est contraignant d’agir.
  • Vaccinez-vous !

Hydratation et compartiments (partie 2 de l’hydratation)

Ok, il y a des différences entre jus d’orange et être humain (regardez la première partie avant si cela n’est pas déjà fait).

Mais c’est seulement parce qu’on a plusieurs compartiments ! Et la quantité d’eau et de sodium n’est pas également répartie entre ces 3 compartiments.

Commencez par un petit quizz 🙂

[ays_quiz id=’2′]

Un bar tiraillé

Lors d’une soirée, il y a 1 seul débit de boisson pour 2 salles de consommateurs.
S’il y a la même quantité de personne de chaque côté, alors la « Soif » sera globalement équivalente de chaque côté.

Comme le gérant du bar veut que tout le monde puisse avoir sa part de boisson, il va équilibrer sa distribution :
Chaque personne aura la même quantité de boisson.
Chacun compte comme une « part »

La distribution de boisson est équilibrée entre les 2 côtés (5 parts de chaque côté)

Si une salle compte 2 fois plus de gens, il y aura plus de part à fournir, et la distribution de boisson sera déséquilibrée.

Chaque personne aura la même quantité, mais la salle 1 (plus dense, avec 10 parts) aura plus de boisson que la salle 2.
Donc la distribution est décalée vers la salle 1

C’est également le cas si la salle 2 a le même nombre de personne mais dans une salle 2 fois plus grande.

Chaque personne aura la même quantité,
mais la salle 1 (plus grande) aura plus de parts de boisson que la salle 2.
Là encore la distribution est décalée vers la salle 1.

Si des nouveaux arrivants viennent en salle 2, l’équilibre des débit de boisson sera déplacé vers la salle 2.

Nouveaux arrivants = Nouvelles personnes à servir (parts) = rééquilibre de la distribution des boissons entre les salles.

3 compartiments

L’humain a 3 compartiments d’hydratation de même « densité », qui sont des « salles » différentes :

  • Le compartiment vasculaire (extracellulaire), ce qu’il y a dans les vaisseaux.
  • Le compartiment interstitiel (extracellulaire), hors des cellules et hors des vaisseaux… C’est le compartiement qui se tient (« -Stice ») entre les 2 (« Inter-« ).
  • Le compartiment intracellulaire, le plus volumineux, dans les cellules.

Et dans chaque compartiments, les gens (smileys) qui attirent l’eau (la boisson) de leur côté sont les « osmoles ».

En intracellulaire il y a beaucoup plus de « parts ». La boisson (l’eau) sera majoritairement distribuée là bas.

L’osmolarité (la densité d’osmole/la concentration d’osmole) est la même dans les 3 secteurs. Si un secteur change sa quantité d’osmoles (nouveaux arrivants), il y aura un mouvement d’eau pour équilibrer les « parts ».

Qui sont ces gens (osmoles) ?

Les osmoles qui attirent l’eau dans chaque compartiment ne sont pas les mêmes.

Le sodium représente une très faible partie des osmoles intracellulaires puisque qu’il est sans cesse éjecté par les pompes Na+/K+ ATPase. Il est en revanche Majeur en extracellulaire, et correspond à l’ion sur lequel nous pouvons le plus agir pour changer l’état d’hydratation des patients.

Le sel (Sodium) est constamment éjecté du secteur intracellulaire vers le secteur extracellulaire
par les Pompes Na+/K+

A l’inverse, le potassium correspond à la majorité des osmoles intracellulaires (du fait de la même pompe Na+/K+).
Certaines cellules (notamment cérébrales) peuvent créer des osmoles ou perte des ormoles pour assurer une hydratation suffisante pour son fonctionnement.

Dans le secteur vasculaire, l’albumine joue également un rôle osmotique, que l’on appelle souvent la pression oncotique (osmose liée aux protéines).

Si j’apporte 12 litres d’eau à un patient, que va t-il se passer ?

Première chose : Ne faites pas ça chez vous !

Comme il y a 12 « parts d’eau » à donner (représentées par les smiley), l’apport de 12L d’eau se répartira comme ceci :

  • 8 litres pour le secteur intracellulaire.
  • 3 litres pour le secteur interstitiel
  • 1 litre pour le secteur vasculaire

Le secteur le plus grand (avec le plus de parts) sera le plus modifié.

L’eau se répartira dans tous les compartiments.
L’eau totale augmentera (Largeur de chaque secteur augmentée).
Mais en terme de quantité, le secteur intracellulaire en attirera plus que les autres.
Tous les compartiments sont dilués dans les mêmes proportions.

Ce qui se passe en cas de perte d’eau

C’est la situation inverse.

Comme tous les liquides que nous perdons (Urines, transpiration) contiennent majoritairement de l’eau, nous avons besoin de boire chaque jour pour compenser les pertes. Si l’on ne boit pas, on va rapidement être en manque d’eau. Cela parait évident mais les patients somnolents ou peu autonomes peuvent vite manquer d’eau et il faut bien les surveiller.

L’eau est redistribuée de manière équitable pour chaque osmole.
Le secteur intracellulaire en ayant plus, la perte d’eau totale
est supérieure pour l’intracellulaire que pour l’extracellulaire.
Tous les compartiments sont concentrés

Si j’apporte seulement du sel ?

L’ion sodium est très majoritairement extracellulaire (Pompes Na+/K+). De ce fait, l’apport de sel n’augmentera que les osmoles du secteur extracellulaire. Cela déplace l’eau de l’intracellulaire vers l’extracellulaire.

Quand on ajoute du sel :
La quantité de liquide (Largeur du dessin) reste la même.
L’intracellulaire diminue au profit de l’extracellulaire.
Les compartiments sont TOUS plus concentrés

Retirer le sel d’un patient ?

Pour retirer le sel d’un patient, il s’agit plutôt de l’empêcher d’en apporter trop (Régime hyposodé) ou d’empêcher la réabsorption rénale du sodium.

Quand on parle de traitement « Diurétique« , on parle de traitements qui bloquent la réasorption du sodium filtré par le rein. On diminue le nombre d’osmole du secteur extracellulaire, et donc le volume d’eau extracellulaire.

C’est l’inverse de la situation où l’on rajoute du sel.
Le diurétique permet de traiter un excès de sel.
Vu qu’il y a moins d’osmoles au total, les compartiments sont moins concentrés.

Connaitre la quantité de sel d’un patient ?

Le sel étant un ion Extracellulaire avec effet osmotique, un bon moyen de connaitre la quantité de sel est de regarder les signes d’hydratation extracellulaire.

Compartiment interstitiel (vert) :
– Augmenté : Oedèmes blancs, mous, indolores, prenant le godet.
– Diminué : Pli cutané.

Compartiment Rouge (vasculaire) :
– Augmenté : Hypertension, signes d’insuffisance cardiaque. Dilution des autres éléments sanguins (Diminution des Protéines, hémoglobine).
– Diminué : Hypotension et tachycardie, oligurie (1. diminution de la filtration rénale par la diminution de la vascularisation 2. Réabsorption de sel et d’eau par le rein). Concentration des autres éléments sanguins (augmentation des Protéines, Hémoglobine).

Et la natrémie dans tout ça ?

Avez vous remarqué que toute variation d’eau ou de sel change la concentration tous les secteurs ?

  • Un apport de sel augmente la concentration de tous les secteurs
  • Une perte de sel diminue la concentration de tous les secteurs
  • Un apport d’eau diminue la concentration de tous les secteurs.
  • Une perte d’eau augmente la concentration de tous les secteurs

Et la concentration de chaque secteurs varie dans le même sens !

Et finalement, le rapport entre le sel et l’eau (natrémie) dans le secteur vasculaire est représentatif du secteur intracellulaire.

Vu que les secteurs varient de manière homogène leur concentration de sel,
on peut réfléchir avec la natrémie comme avec la concentration de jus d’orange.

Comment faire pour changer le volume des secteurs sans en changer la concentration ? Nous verrons cela dans la prochaine étape.

En conclusion :

  • Nous avons 3 compartiments d’hydratation avec ses spécificités : Intracellulaire majoritaire avec un grand nombre d’osmoles, extracellulaire contenant la grande majorité du sodium.
  • Tous les secteurs ont une osmolarité (concentration d’osmoles) équivalente à l’équilibre, dans les mouvements d’eau ont eu lieu.
  • Changer la quantité de sel permet de faire varier le secteur extracellulaire aux dépends du secteur intracellulaire.
  • Quand on change la quantité d’eau, on change l’hydratation de tous les secteurs, mais surtout du secteur intracellulaire.

J’espère ne pas vous avoir « noyé » d’informations !
Et n’hésitez pas à ajouter votre « grain de sel » par commentaire !

Expliquer la natrémie en partant d’un jus d’orange (partie 1)

L’hyponatrémie et l’hypernatrémie sont des anomalies fréquentes de la prise de sang et pourtant il est facile de s’y perdre. Ce cours sera en plusieurs étapes, et donc c’est normal s’il est incomplet (chaque chose en son temps)

Une anomalie de la natrémie est (comme la plupart des anomalies) à la fois un symptôme (vous pourriez dépister un cancer grâce à un hyponatrémie par exemple) et une maladie (puisque des variations des natrémies sont associées à des troubles neurologiques).

Mon invité d’aujourd’hui est : Le jus d’orange. Après qu’il se soit montré sous son meilleur jus, je vous présenterai les natrémies.

Le jus d’orange en action :

Un jus d’orange, c’est une part d’orange (pulpe d’orange) et une part d’eau. Le jus d’orange possède une concentration.

Il y a 4 manières de modifier la concentration de ce jus d’orange.

En jouant sur l’orange

  • Ajouter de l‘orange
  • Retirer de l’orange (en fait, on retire de [l’orange + de l’eau] puis on remet de l’eau).
Par rapport à l’eau il y a trop d’orange.
Par rapport à l’eau, il y a pas assez d’orange.

En jouant sur l’eau.

  • Ajouter de l’eau.
  • Retirer de l’eau (il faut filtrer ou évaporer).
Par rapport à l’eau, il n’y a pas assez d’orange.
Par rapport à l’eau, il y a trop d’orange

Revenons à l’être humain maintenant…

Maintenant réduire le patient à un jus d’orange… Mais la pulpe d’orange sera du « Sel » et l’eau sera toujours de l’eau.

Pour le moment, on ne parle pas de compartiment (Extracellulaire, intracellulaire) car la natrémie correspond à la concentration de sel et d’eau sans tenir compte des compartiments.

Quand vous parlez d’une natrémie, il faut commencer sa phrase par : « Par rapport à l’eau il y a… »
1) Trop de sel (Hypernatrémie)
2) Pas assez de sel (Hyponatrémie)

Cette fois ci on va partir de la fin. On va se poser la question :

« Si ma concentration n’est pas normale, qu’est-ce que ça peut être ? »

A gauche hyponatrémie = dilution = 3 possibilités.
A droite hypernatrémie = concentration = 3 possibilités.

Si la natrémie est normale :

Quand la natrémie est normale, c’est un cas simple :

  • Soit la quantité d’eau est normale et la quantité de sel normale (Si tout est normal on ne s’inquiète pas)
  • Soit l’eau et le sel sont anormaux mais dans les même proportions et dans la même direction (1 et 2)
Il s’agit en fait des hyperhydratation (à gauche) ou deshydratation (à droite) extracellulaires pures,
qu’on abordera un peu plus tard…

Si la natrémie est haute

Les situations où la natrémie est haute sont toutes les situations où la quantité de sel est supérieure à la quantité d’eau. C’est « concentré ».

  1. Il y a juste trop de sel
  2. Un manque d’eau sans manque de sel (Sel normal)
  3. Un manque de sel mais avec un manque d’eau supérieur au manque de sel.
    VOUS AVEZ BIEN LU ! ON PEUT AVOIR UNE HYPERNATREMIE ET AVOIR UN MANQUE DE SEL ! C’est même une situation fréquente lors des deshydratations de la personne âgée par exemple.
Dans les 3 cas la quantité de sel est différente : Trop de sel, sel normal ou pas assez de sel

Si la natrémie est basse

Les situations où la natrémie est basse sont toutes les situations où la quantité d’eau est supérieure à la quantité de sel. C’est « dilué ».

Il y a encore 3 situations :

  1. Manque de sel « Pur ». En général, c’est une perte de sel et d’eau mais le patient boit après donc la perte d’eau est compensée.
  2. Le patient a seulement trop d’eau (sel normal). Il a trop bu (Potomanie) ou n’arrive plus a éliminer l’eau (Sécrétion d’hormone anti-diurétique).
  3. Le patient a trop de sel mais a beaucoup plus d’eau que de sel.
    MAIS C’EST INCROYABLE ! UNE HYPONATREMIE AVEC TROP DE SEL !
Dans les 3 cas la quantité de sel est différente : Pas assez de sel, sel normal ou trop de sel

En conclusion :

  • La natrémie est la concentration de sel dans l’être humain comme le jus d’orange est la concentration de pulpe d’orange dans un verre d’eau.
  • Les diffférents cas d’anomalie de la natrémie sont des variations de la quantité d’eau et de sel. Quand vous savez que le patient est « dilué » ou « concentré », il n’y a plus qu’à envisager 3 cas différents.
  • Le traitement est simple : Il faut faire basculer les anomalies dans le sens inverse.

N’hésitez pas à me faire savoir si ce n’est pas clair, que je puisse changer et m’améliorer !

La suite bientôt !

ECG : Troubles du rythme

Cet article s’adresse aux personnes qui sont au moins en 4ème année de médecine.

On parlera ici des troubles du rythme, une des 5 familles d’anomalies de l’ECG.

Excitabilité :

L’excitabilité est la facilité avec laquelle une partie du coeur va s’activer et propager un influx électrique.

L’effet sur l’excitabilité est appelé « effet Bathmotrope » comme le mot « bain en anglais ». Imaginez un bain dans une eau glacée ou bouillante, cela va vous agiter ! (au début tout du moins). Si une molécule augmente l’excitabilité, on dit qu’elle a un effet « Bathmotrope positif ».

L’excitabilité dépend de l’environnement Hormonal (Adrénaline, Hormones thyroïdiennes…) et toutes les situations aiguës (Infection, hypoxémie, hypotension…) qui vont provoquer une hyperadrénergie peuvent prédisposer à des troubles du rythme.

Les maladies cardiaques et les augmentations de pression des cavités cardiaques sont également une cause troubles du rythme.

Trouble du rythme supraventriculaires :

La conséquence principale est la tachycardie.

Lors d’une tachycardie, le cœur va raccourcir sa diastole, c’est à dire la phase de remplissage. De ce fait, un cœur qui a déjà des difficultés à se remplir (Hypertrophie par exemple) va être encore plus impacté par la tachycardie. Cela peut provoquer un tableau d’insuffisance cardiaque avec comme signe principal un essouflement.

En temps normal, la systole est 2 fois plus courte que la diastole.
Le coeur se rempli 2 fois plus longtemps qu’il ne se vide.
Lors d’une tachycardie, la systole ne raccourcit pas, c’est la diastole qui diminue.

Mais la diastole est aussi le moment où le muscle cardiaque est vascularisé. Une tachycardie va diminuer la vascularisation et augmenter le travail cardiaque ce qui va le rendre sensible à l’ischémie (manque d’oxygène par manque de sang).

1) Fibrillation atriale :

Maladie très fréquente, la fibrillation atriale peut être due :

  • A une augmentation de l’excitabilité (Hypokaliémie, hyperthyroïdie, hyper-adrénergie…)
  • A une maladie cardiaque sous jacente.
    La FA a souvent pour origine l’atrium gauche, avec de « multiples ré-entrées atriales gauches ».
Plusieurs influx électriques se déplacent dans l’Atrium gauche malade. Il existe une tachycardie irrégulière.
Les Complexes QRS sont « fins » : L’influx passe par le faisceau de his, les ventricules se contractent simultanément

2) Flutter

Le terme « Flutter » signifie « battement d’aile ». Imaginez un battement d’aile rapide et régulier… (je sais que c’est difficile à croire mais le truc qui s’agite à gauche du dessin est sensé être un oiseau…).
Le flutter est un trouble du rythme d’origine plutôt atriale droite (« ré-entrée atrial droite »)

La flutter donne une tachycardie régulière à 150/min ou 100/min le plus souvent.
Les ondes P également sont régulières et monomorphes dans les cas typiques, mais ne sont pas toujours visibles du fait de la tachycardie.

Dans le flutter comme dans la fibrillation atriale, la contraction inefficace des oreillettes et le flux diminué :

  • Exposent au risque de former un caillot de sang qui peut aller secondairement dans la circulation générale.
  • Exposent au risque d’insuffisance cardiaque par diminution du remplissage des ventricules.

3) Tachycardie jonctionnelle

Quand l’influx électrique tourne dans le noeud atrio-ventriculaire (Jonction entre Atrium et atricule), il peut se créer une tachycardie jonctionnelle par « ré-entrée intra-nodale ».

Elle peut être très rapide > 200/min, survenir pendant quelques minutes ou de manière plus prolongée. La plupart du temps cette affection est bénigne.

Quelquefois, la tachycardie jonctionnelle est liée à une perméabilité anormale entre l’atrium et le ventricule = Faisceau accessoire.

La présence d’un faisceau accessoire expose au risque de Tachycardie jonctionnelle avec un passage par les oreilettes.

4) Les manœuvres vagales

Le nerf vague permet d’augmenter le blocage des influx électriques par le noeud auriculoventriculaire.

Cela permet de pouvoir mieux voir sur le tracé l’activité auriculaire quand elle est masquée par les QRS induits par la tachycardie.

Les manoeuvres vagales augmentent le blocage du Noeud Auriculoventriculaire et permet de diminuer la conduction, le nombre de QRS et de mieux voir l’activité atriale.

Troubles du rythme ventriculaires :

1) Extrasystoles ventriculaires

L’extrasystole ventriculaire survient lorsqu’un foyer ventriculaire envoie un influx électrique. Elles surviennent même en l’absence de maladie cardiaque sous jacente. L’activation ventriculaire survient sans onde P puisqu’elle ne vient pas des atriums. Le QRS est large (d’abord un ventricule puis l’autre).

Après une extrasystole, il existe un repos compensateur, un retard avant la prochaine contraction. Le rythme est irrégulier quand il y a des extrasystoles et peut être régulier en dehors.

En dehors de cette situation bénigne, les troubles du rythme ventriculaires sont des pathologies sévères et potentiellement mortelles.

2) Fibrillation ventriculaire (FV)

C’est un des types d’arrêt cardiaque. Il faut donc pratiquer un massage cardiaque et choquer (Choc électrique externe) dès que possible +++

De multiples influx électriques se déplacent dans les ventricules, donnant une contraction inefficace, désordonnée. Le patient devient inconscient en quelques secondes. Sans choc, le patient décèdera.

Les causes sont les troubles ioniques sévères, les lésions (ischémiques ou séquelles) cardiaques, l’évolution d’une torsade de pointe ou d’une tachycardie ventriculaire.

Il faut masser et choquer dès maintenant !
FV = Fais Vite.

3) Tachycardie ventriculaire (TV)

Dans la tachycardie ventriculaire, un foyer envoie des influx électriques de manière rythmique régulière.

Ce foyer est en général une lésion ischémique, soit en aigu (Lors d’un infarctus du myocarde) soit des séquelles d’une ischémie plus ancienne. Bien d’autres maladies cardiaques peuvent être à l’origine d’une TV.

La TV peut être soutenue (> 30secondes) ou non soutenue (quelques salves).

La contraction peut être inefficace et donner lieu à un malaise / un syncope voire ou donner lieu à des palpitations. Mais cela peut être l’entrée vers une Fibrillation ventriculaire

Cela risque de dégénérer en Fibrillation ventriculaire, c’est également une urgence.
Il faut se préparer à masser. Et il faut choquer dès que possible.

Les maladies cardiologiques qui nécessitent un transfert en soin intensifs sont les maladies qui causent ces troubles du rythme (TV et FV) et qui nécessitent d’agir extrêmement rapidement en cas de survenue (Choc électrique dès que possible et prise en charge d’un arrêt cardiaque).

Les malades à risque de TV et FV (notamment les insuffisants cardiaque sévère) sont éligible à la pose d’un défibrillateur implantable.

4) Torsade de pointes :

La torsade de pointes est une forme de Tachycardie ventriculaire qui est réversible spontanément le plus souvent. Elle est polymorphe, c’est à dire que les QRS varient d’aspect à chaque fois.

Torsade de pointes.

Quand la repolarisation est longue (QT long), il y a un risque de décalage de phase entre les différentes couches des cellules cardiaques ventriculaires (épicardiques, endocardiques).

Une extrasystole ventriculaire de la part de cellules qui ont dépolarisé va se transmettre à des territoires en cours de dépolarisation (Phénomène « R/T ») et causer le trouble du rythme.
(Avec la réserve sur ce point… du peu de sources que j’ai trouvées expliquant cela de manière claire).

Le contexte est soit métabolique (Hypokaliémie, hypocalcémie) soit en lien avec une bradycardie sévère (BAV3). Les traitements et les situations qui allongent le QT (temps de repolarisation) peuvent créer une torsade de pointe.

La prise en charge passe par le traitement de la cause, accélération du rythme cardiaque, choc électrique si mal tolérée et traitement par sulfate de magnésium.

En conclusion :

  • Les troubles de rythme donnent plutôt des tachycardies, une accélération du coeur.
  • On les sépare en Supra-ventriculaires et Ventriculaires. Les troubles du rythme ventriculaires sont plus graves.
  • Les manifestations principales sont la dyspnée (essouflement), les malaises (en cas de troubles du rythme ventriculaire grave notamment), et sont une des causes d’arrêt cardiaque.
  • Ils surviennent sur un cœur déjà malade, dans un contexte de manque d’oxygène aigu (Ischémie coronaire), dans les suites de troubles métaboliques ou en lien avec une hyperexcitabilité.
  • Jetez également un oeil aux troubles de conduction !

Coaching et dérives

Le fait qu’un client envisage de faire un coaching suppose le fait qu’il ait une « demande ».

Le client peut vouloir notamment progresser, s’améliorer, se « dépasser« , « réussir« , « exceller« .

Positif n’est-ce pas ?

Mais les moments pendant lesquels on aimerait aller vers le positif peuvent être des situations difficilement vécues.

Une mauvaise nouvelle, une maladie, un changement de situation professionnelle, l’impression de ne pas être épanoui, des souffrances et remises en questions diverses…

Cela veut dire que, potentiellement, les futurs coachés seront dans un moment de vulnérabilité, et que des gens malintentionnés peuvent en profiter.

Il me parait bon alors de vous exposer quelques mises en garde.

Tout le monde peut dire qu’il est coach
(et c’est un problème) :

Malheureusement, tout le monde peut se proclamer Coach (vous ou moi par exemple) sans avoir eu de contrôle. Il en est de même pour les termes de « thérapeutes » pas tous réglementés.

Concernant les « diplômes », ils peuvent être décerné après une formation qui se veut sérieuse. Mais en l’absence de contrôle on ne peut pas être sûr de leur validité, efficacité et leur positionnement éthique.

Malheureusement, les gens mal-intentionnés n’ont pas toujours d’étiquette ou de chapeau.

Il y a parmi les coachs :

  • Des gens bienveillants qui veulent aider des personnes à cheminer vers leurs objectifs. Ils s’assurent de respecter leurs clients et de travailler à être efficaces au quotidiens.
  • Mais aussi d’autres personnes qui ont moins de scrupules, qui utilisent la position de fragilité des personnes pour leurs propres intérêts, ou qui ne vérifient pas la pertinence/efficacité/sécurité de leurs procédés.

De ce fait, les termes « Coach » ou « coaching » sont devenus des termes qui doivent susciter de la méfiance.

Le coaching ce n’est pas de la magie :

On peut voir dans le domaine du développement personnel, des théories multiples avec des pensées magiques, la loi de l’attraction, des utilisations de concepts qui se veulent « neuro-scientifiques »… qui attirent le public par le sensationnalisme.

Même si l’on trouve beaucoup de ces théories trompeuses dans le champ du « coaching », le coaching n’est pas cela.

Le coach n’aidera pas son client à :

  • Modifier son cerveau pour développer des capacités surnaturelles ou hors du commun basées sur des fausses théories dites neuroscientifiques.
  • Changer le futur avec des forces inconnues et invisibles pour qu’il corresponde aux attentes du coaché.
  • Trouver le succès grâce à des pouvoirs spirituels, naturels, énergétiques, ou divins.
  • Analyser les conséquences hypothétiques des générations antérieures sur le présent.
  • Comprendre une origine émotionnelle, spirituelle, morale à une maladie physique ou mentale pour pouvoir s’en guérir.
Certains discours peuvent paraître incroyables et d’autre plus crédibles et plus difficiles à identifier.
Méfiez vous de ceux qui disent ce que vous voulez entendre.

De mon point de vue, tous les exemples ci-dessus sont des signaux d’alarme, à risque de charlatanisme, d’abus de faiblesse et de mauvaises décisions.

Dans le coaching, pas de magie, pas de miracles, pas de pouvoirs.

Le coaching ne soigne pas de maladie :

Vu que jusqu’à 40% des signalements concernant les dérives sectaires concernent les problèmes de santé (Chiffre de la MIVILUDES), c’est un point crucial à exposer :

Lorsque l’on est atteint d’une maladie, rien ne remplace un traitement conventionnel par une équipe de soins médicaux aux méthodes validées par la communauté médicale et scientifique.

Cela veut dire que l’on accompagne comme les autres les gens qui ont ou ont eu une maladie, mais aucun coach ne devrait avoir la prétention de pouvoir soigner.

Si la demande du client est d’être soigné, un coach devrait avoir l’éthique de refuser cette demande.

L’avis d’une poignée de personnes ou de témoignages, même si ce sont des amis, des personnes sincères, bienveillantes et que cela vous parait être « évident », « du bon sens » n’est JAMAIS plus solide qu’un consensus scientifique.

A gauche : Recommandations faites par des groupes d’expert prenant en compte un grand nombre de données.
A droite : le discours populaire, les rumeurs répandues et les affirmations sans base scientifique.
Faites le bon choix quand vous décidez de votre santé…

Je vous conseille de jeter un œil au site de la MIVILUDES (organisme de lutte contre les dérives sectaires) qui expose les discours et les approches principales des dérives sectaires dans le cadre de problèmes de santé.

« Dérives sectaires »

La dérive sectaire ne réside pas dans le caractère « spirituel » ou en lien avec la religion mais plutôt sur les conséquences sur l’individu.

L’approche peut être progressive, et ressembler au début à quelque chose de rationnel, une « science exacte », et « peu coûteuse ».

Mais final vous, on vous prendra au moins une de ces 3 choses :

  • Votre pensée (Mind), en vous incitant à ne penser que d’une certaine manière et en manipulant votre psychologie. Cela peut vous amener à faire de mauvais choix pour vous.
  • Votre argent (Money), avec une méthode qui sera bien plus coûteuse que ce qu’elle vous apporte.
  • Votre environnement social et votre lien avec la société (Social environment/Society), en vous enfermant/vous mettant en garde contre votre environnement, la société, vos amis, vos collègues, vos hobby, votre travail…

    Pour se rappeler en résumé de ce que les dérives sectaires vous prennent, on peut utiliser l’acronyme MMS pour « Mind, Money and Social environment/Society ».
Le problème est que les « mauvaises réponses » aiment se faire passer pour de « bonnes réponses »…

Comment en tant que Client-Coaché,
je veille à ma sécurité :

1) Je me pose la question « Ma problématique serait elle mieux traitée par un professionnel de santé ? ».

Je me répète mais la santé physique ou mentale est trop importante pour perdre du temps ou des chances d’aller mieux en refusant les moyens qui ont fait preuve de leur efficacité.

Pour les problèmes de santé, la meilleure décision est d’être pris en charge par un professionnel de santé conventionnel : Médecins, Psychiatres, Psychologue.

Si quelqu’un vous met en garde contre les traitements conventionnels, c’est un signe qu’il vaut mieux ne pas lui faire confiance.

2) Je regarde si le coach a posé les limites du processus :

  • Un nombre de séances défini à priori (limite de temps) qui évite la survenue d’une relation de dépendance.
  • Une demande définie à priori, pouvant être clarifiée au cours des premiers entretiens. Le coaching se tient à cette demande seule.
  • La relation avec le coach ne dépassera pas les entretiens du coaching.
    Il ne faut d’ailleurs pas être coachés par ses connaissances, amis ou les personnes qui sont dans l’entourage. A la fin du processus, le coach et le client ne dialoguent plus.
  • Si les résultats vendus paraissent extraordinaires ou irréels, ce n’est pas du coaching.

3) Je remets en perspective le prix du service avec ce qu’il m’apporte:

N’étant pas un service miraculeux, son prix ne devrait pas être « miraculeusement cher ».

Pour faire nous acheter des choses qui n’ont aucune certitude d’être à la hauteur de ce que nous voulons vraiment, des techniques de manipulations courantes sont utilisées : Faire croire à une bonne affaire, dire que c’est sécurisé et que beaucoup d’autres y ont trouvé leur bonheur…

Un prix très élevé pour « passer au niveau supérieur » ou pour « dépasser ses limites » et « obtenir des résultats incroyables » n’est pas un argument d’efficacité…
Mais plutôt un signe d’alerte disant : « Méfiez-vous ».

4) On rédige un contrat clair et précis sur le cadre du coaching lors de la première séance.

Notamment il doit y figurer :

  • Que le coaché peut arrêter à tout moment le processus et que les séances ne sont pas payées en avance. Il est difficile de sortir d’un processus déjà enclenché, et d’autant plus si vous avez investi de l’argent dedans.
  • Le prix des séances pendant tout le processus doit être clair.
  • Le code de déontologie et les principes éthiques du coaching.

En conclusion :

  • Le coaching n’est pas miraculeux ou magique, il s’agit d’entretiens qui permettent un cheminement de réflexion et l’élaboration d’un plan d’action par le client / pour le client.
  • Le coaching ne permet pas de guérir, ne remplace aucun traitement ou soin par un médecin, un(e) psychologue, ou autre soignant qui se repose sur des pratiques conventionnelles.
  • Les dérives sectaires : Au début un aspect « crédible » et « modéré » et finissent par vous imposer de payer cher, de vous éloigner de votre vie et de votre environnement ou de penser strictement d’une certaine manière.
  • L’appellation « coach » n’est pas réglementée, et certains « coachs » peuvent être malintentionnés, donc méfiez-vous !

ECG : Les troubles de conductions

Cet article s’adresse aux personnes qui sont au moins en 4ème année de médecine.

On parlera ici des troubles de conduction, une des 5 familles d’anomalies de l’ECG.

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Les troubles de conduction signifie à la fois que le courant ne passe pas et que le cœur risque d’être plus lent.

Conduction cardiaque normale

AD : Atrium Droit. AG : Atrium gauche
VD Ventricule droit. VG : Ventricule gauche.

L’influx électrique passe par différentes structures :

  • Le noeud sinusal est le pacemaker (= « qui fait le rythme ») habituel du coeur.
  • L’influx se propage dans les 2 oreillettes et donne l’onde P.
  • Il se déplace également vers les ventricules mais ne peut le faire habituellement que par le noeud Auriculo-ventriculaire (Le reste est imperméable).
  • Ensuite il passe par le faisceau de his qui se divise en 2 branches (gauche et droite) pour activer les ventricules simultanément en passant par les fibres de Purkinje.

Voyons maintenant les principales anomalies de conduction que l’on peut rencontrer

Blocs de branche

Lors d’un bloc de branche, les ventricules ne se dépolarisent pas en même temps.

De ce fait le QRS est élargi > 120ms (D’abord un ventricule puis l’autre). L’aspect du QRS dépend du type de bloc de branche.

Les électrodes pré-cordiales enregistrent une onde positive quand le signal électrique se rapproche et une onde négative lorsqu’elle s’éloigne.

Le signal électrique le plus ample est habituellement celui du ventricule gauche. Lors d’un bloc de branche gauche, l’aspect des QRS est le même mais plus large.

Un bloc de branche gauche est le plus souvent associé à une maladie sous-jacente,
aiguë (IDM) ou chronique (cardiopathie).

Le bloc de branche gauche change le segment ST (troubles de la repolarisation secondaire) et peut être causé par une ischémie coronaire. Il est donc important de connaitre l’ancienneté. Si un bloc de branche gauche apparait (non connu auparavant), il faut rechercher une ischémie aigue.

Resynchronisation

Un bloc de branche gauche gêne la contraction normale et efficace du ventricule gauche, puisqu’il y a un retard entre la contraction du septum et de la paroi latérale.

Le septum participe à l’éjection cardiaque.
Si le septum et la paroi latéral du ventricule gauche ne se contractent pas en même temps,
l’éjection est moins bonne.

De ce fait, chez les patients qui ont :

  • Une cardiopathie avec des troubles de l’éjection du ventricule gauche (FEVG < 35%)
  • Et un bloc de branche gauche franc > 120ms (3 petits carreaux)

Il y a un intérêt à « resynchroniser », rétablir l’influx pour que le septum et la paroi libre se contractent à nouveau ensemble.

La petite subtilité est que le SEPTUM se dépolarise vers la droite
La direction prise par le signal électrique est donc « Droite – Gauche – Droite » donnant l’aspect en « M » ou en « W »

Le bloc de branche droit est également responsable de troubles de repolarisation, avec notamment des ondes T négatives en V1, V2 et même V3.

Bloc de conduction des Noeuds

Si les blocs de branche sont non symptomatiques à eux seuls, les autres blocs de conduction peuvent s’accompagner de symptomes lorsqu’ils gênent le rythme ventriculaire normal. Du fait d’un ralentissement du rythme, il s’agit surtout de malaises.

1) Dysfonction sinusale ou bloc sino-auriculaire (BSA)

Quand le noeud sinusal dépolarise moins, et fait moins d’ondes P que la normale.

  • BSA 1 : Il ne se voit pas à l’ECG. Le nœud sinusal présente un délai avant de dépolariser l’oreillette mais ne bloque pas l’influx.
  • BSA 2 : Le nœud sinusal n’envoie pas de rythme à chaque fois. Il fait des pauses (sans onde P) soit de manière rythmique (Toutes les 3 fois) ou soit de manière sporadique (une fois de temps en temps). Le rythme est plus lent et irrégulier.
Dans le BSA II, le noeud sinusal est à temps partiel.
Certaines ondes P ne partent pas, donnant un rythme irrégulier et plus lent (« Saut » d’une onde P).
  • BSA 3 : La dysfonction sinusale la plus sévère. Le nœud sinusal n’envoie plus d’onde P. Le rythme dépend d’un relai par des cellules sous-jacentes, et sera plus lent et régulier. Le patient aura des malaises du fait de la bradycardie.
BAV3 = Le noeud sinusal est en congé prolongé. Le rythme est alors LENT
L’influx électrique peut venir de l’oreillette (Présence d’une onde P négatives en DII donc non sinusal)
ou plus bas (Absence d’onde P).

En cas de BSA III symptomatique (Malaises/Syncopes) ou de pauses importantes (+ de 3 secondes) il y a indication à mettre un pacemaker.

2) Blocs auriculoventriculaires

Le Pacemaker habituel du coeur (noeud sinusal) fonctionne bien, mais c’est le point de passage obligatoire (Noeud auriculoventriculaire) qui laisse moins passer l’influx électrique.

BAV 1 : L’influx passe à chaque fois mais il est ralenti. Le PR est augmenté > 200ms (1 grand carreau) mais constant.

Asymptomatique, mais risque de s’aggraver.

BAV2 : 2 cas de figure :
– Le noeud auriculoventriculaire ralentit de plus en plus l’influx (Allongement progressif du PR) puis le bloque 1 fois, puis recommence, dans le cas du Mobitz 1.
– L’influx est bloqué de manière rythmique (Toutes 2 ou 3 fois). Il en résulte un ralentissement plus sévère. C’est le cas du Mobitz 2.

Les 2 types de BAV2.
Le mobitz 2 peu ralentir assez la fréquence cardiaque pour provoquer des malaises.

BAV 3 : Le passage auriculoventriculaire est complètement fermé, toutes les ondes P sont bloquées. Le rythme ventriculaire est plus bas situé et très lent. C’est le cas le plus grave.

BAV III : Le noeud Auriculoventriculaire ne laisser rien passer.
Malaise syncopal et risque de troubles du rythme à cause de la bradycardie sévère.

Pourquoi rechercher un trouble de conduction ?

Un trouble de conduction observé sur un ECG nous donne plusieurs indications :

  1. Il existe une maladie cardiaque sous jacente. Par exemple, un bloc de branche gauche (asymptomatique à lui seul) signifie que le cœur n’est pas normal, et invite à réaliser d’autres explorations.
  2. Une complication peut survenir. Par exemple, le fait d’avoir un bloc auriculoventriculaire avant même d’introduire un traitement qui ralenti l’influx électrique (bétabloquant) nous informe que le patient risque d’aggraver un bloc préexistant.
  3. Une maladie active (et potentiellement grave) qui explique un malaise.
  4. Il est le signe d’une toxicité. Il peut s’agir d’un surdosage de traitement ou d’une intoxication aiguë.

En conclusion :

  • Les blocs de conduction peuvent être des maladies et des symptomes d’une maladie cardiaque sous jacente.
  • Les manifestations graves des blocs de conduction sont les malaises syncopaux du fait d’une bradycardie et d’une diminution du débit sanguin cérébral momentané.
  • Le traitement des troubles de conduction sévère, en l’absence de troubles aigus notamment métaboliques, est l’implantation d’un pacemaker.