ECG : Troubles du rythme

Cet article s’adresse aux personnes qui sont au moins en 4ème année de médecine.

On parlera ici des troubles du rythme, une des 5 familles d’anomalies de l’ECG.

Excitabilité :

L’excitabilité est la facilité avec laquelle une partie du coeur va s’activer et propager un influx électrique.

L’effet sur l’excitabilité est appelé « effet Bathmotrope » comme le mot « bain en anglais ». Imaginez un bain dans une eau glacée ou bouillante, cela va vous agiter ! (au début tout du moins). Si une molécule augmente l’excitabilité, on dit qu’elle a un effet « Bathmotrope positif ».

L’excitabilité dépend de l’environnement Hormonal (Adrénaline, Hormones thyroïdiennes…) et toutes les situations aiguës (Infection, hypoxémie, hypotension…) qui vont provoquer une hyperadrénergie peuvent prédisposer à des troubles du rythme.

Les maladies cardiaques et les augmentations de pression des cavités cardiaques sont également une cause troubles du rythme.

Trouble du rythme supraventriculaires :

La conséquence principale est la tachycardie.

Lors d’une tachycardie, le cœur va raccourcir sa diastole, c’est à dire la phase de remplissage. De ce fait, un cœur qui a déjà des difficultés à se remplir (Hypertrophie par exemple) va être encore plus impacté par la tachycardie. Cela peut provoquer un tableau d’insuffisance cardiaque avec comme signe principal un essouflement.

Mais la diastole est aussi le moment où le muscle cardiaque est vascularisé. Une tachycardie va diminuer la vascularisation et augmenter le travail cardiaque ce qui va le rendre sensible à l’ischémie (manque d’oxygène par manque de sang).

1) Fibrillation atriale :

Maladie très fréquente, la fibrillation atriale peut être due :

• A une augmentation de l’excitabilité (Hypokaliémie, hyperthyroïdie, hyper-adrénergie…)
• A une maladie cardiaque sous jacente.
  La FA a souvent pour origine l’atrium gauche, avec de « multiples ré-entrées atriales gauches ».

2) Flutter

Le terme « Flutter » signifie « battement d’aile ». Imaginez un battement d’aile rapide et régulier… (je sais que c’est difficile à croire mais le truc qui s’agite à gauche du dessin est sensé être un oiseau…).
Le flutter est un trouble du rythme d’origine plutôt atriale droite (« ré-entrée atrial droite »)

Dans le flutter comme dans la fibrillation atriale, la contraction inefficace des oreillettes et le flux diminué :

• Exposent au risque de former un caillot de sang qui peut aller secondairement dans la circulation générale.
• Exposent au risque d’insuffisance cardiaque par diminution du remplissage des ventricules.

3) Tachycardie jonctionnelle

Quand l’influx électrique tourne dans le noeud atrio-ventriculaire (Jonction entre Atrium et atricule), il peut se créer une tachycardie jonctionnelle par « ré-entrée intra-nodale ».

Elle peut être très rapide > 200/min, survenir pendant quelques minutes ou de manière plus prolongée. La plupart du temps cette affection est bénigne.

Quelquefois, la tachycardie jonctionnelle est liée à une perméabilité anormale entre l’atrium et le ventricule = Faisceau accessoire.

4) Les manœuvres vagales

Le nerf vague permet d’augmenter le blocage des influx électriques par le noeud auriculoventriculaire.

Cela permet de pouvoir mieux voir sur le tracé l’activité auriculaire quand elle est masquée par les QRS induits par la tachycardie.

Troubles du rythme ventriculaires :

1) Extrasystoles ventriculaires

L’extrasystole ventriculaire survient lorsqu’un foyer ventriculaire envoie un influx électrique. Elles surviennent même en l’absence de maladie cardiaque sous jacente. L’activation ventriculaire survient sans onde P puisqu’elle ne vient pas des atriums. Le QRS est large (d’abord un ventricule puis l’autre).

Après une extrasystole, il existe un repos compensateur, un retard avant la prochaine contraction. Le rythme est irrégulier quand il y a des extrasystoles et peut être régulier en dehors.

En dehors de cette situation bénigne, les troubles du rythme ventriculaires sont des pathologies sévères et potentiellement mortelles.

2) Fibrillation ventriculaire (FV)

C’est un des types d’arrêt cardiaque. Il faut donc pratiquer un massage cardiaque et choquer (Choc électrique externe) dès que possible +++

De multiples influx électriques se déplacent dans les ventricules, donnant une contraction inefficace, désordonnée. Le patient devient inconscient en quelques secondes. Sans choc, le patient décèdera.

Les causes sont les troubles ioniques sévères, les lésions (ischémiques ou séquelles) cardiaques, l’évolution d’une torsade de pointe ou d’une tachycardie ventriculaire.

3) Tachycardie ventriculaire (TV)

Dans la tachycardie ventriculaire, un foyer envoie des influx électriques de manière rythmique régulière.

Ce foyer est en général une lésion ischémique, soit en aigu (Lors d’un infarctus du myocarde) soit des séquelles d’une ischémie plus ancienne. Bien d’autres maladies cardiaques peuvent être à l’origine d’une TV.

La TV peut être soutenue (> 30secondes) ou non soutenue (quelques salves).

La contraction peut être inefficace et donner lieu à un malaise / un syncope voire ou donner lieu à des palpitations. Mais cela peut être l’entrée vers une Fibrillation ventriculaire

Les maladies cardiologiques qui nécessitent un transfert en soin intensifs sont les maladies qui causent ces troubles du rythme (TV et FV) et qui nécessitent d’agir extrêmement rapidement en cas de survenue (Choc électrique dès que possible et prise en charge d’un arrêt cardiaque).

Les malades à risque de TV et FV (notamment les insuffisants cardiaque sévère) sont éligible à la pose d’un défibrillateur implantable.

4) Torsade de pointes :

La torsade de pointes est une forme de Tachycardie ventriculaire qui est réversible spontanément le plus souvent. Elle est polymorphe, c’est à dire que les QRS varient d’aspect à chaque fois.

Quand la repolarisation est longue (QT long), il y a un risque de décalage de phase entre les différentes couches des cellules cardiaques ventriculaires (épicardiques, endocardiques).

Une extrasystole ventriculaire de la part de cellules qui ont dépolarisé va se transmettre à des territoires en cours de dépolarisation (Phénomène « R/T ») et causer le trouble du rythme.
(Avec la réserve sur ce point… du peu de sources que j’ai trouvées expliquant cela de manière claire).

Le contexte est soit métabolique (Hypokaliémie, hypocalcémie) soit en lien avec une bradycardie sévère (BAV3). Les traitements et les situations qui allongent le QT (temps de repolarisation) peuvent créer une torsade de pointe.

La prise en charge passe par le traitement de la cause, accélération du rythme cardiaque, choc électrique si mal tolérée et traitement par sulfate de magnésium.

En conclusion :

• Les troubles de rythme donnent plutôt des tachycardies, une accélération du coeur.
• On les sépare en Supra-ventriculaires et Ventriculaires. Les troubles du rythme ventriculaires sont plus graves.
• Les manifestations principales sont la dyspnée (essouflement), les malaises (en cas de troubles du rythme ventriculaire grave notamment), et sont une des causes d’arrêt cardiaque.
• Ils surviennent sur un cœur déjà malade, dans un contexte de manque d’oxygène aigu (Ischémie coronaire), dans les suites de troubles métaboliques ou en lien avec une hyperexcitabilité.
• Jetez également un oeil aux troubles de conduction !